EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN
Dependiendo de las actividades a realizar al paciente se pueden distinguir varios tipos de exposición:
• Exposición de alto riesgo: aquellas situaciones laborales en las que se puede producir un contacto estrecho con un caso confirmado de infección por el SARS-CoV-2 sintomático.
• Exposición de bajo riesgo: aquellas situaciones laborales en las que la relación que se pueda tener con un caso probable o confirmado no incluye contacto estrecho.
La siguiente escala estratifica el riesgo de transmisión vírica de los procedimientos que puedan tener que realizarse durante el ingreso del paciente.
Procedimientos de ALTO RIESGO de transmisión vírica vírica
• Colocación de tubo de Guedel
• Aerosolterapia, nebulización
• Colocación de mascarilla facial de oxigenoterapia
• Gafas nasales de alto flujo con filtro espiratorio
• Ventilación manual con mascarilla
• Compresión torácica
• Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP
• Desfibrilación, cardioversión, colocación
• Intubación orotraqueal de marcapasos transcutáneo
• Traqueotomía quirúrgica
percutánea
• Inserción de vía venosa o arterial
• Broncoscopia, gastroscopia
• Administración de fármacos o fluidos
• Aspiración de secreciones intravenosos
• Resucitación cardiopulmonar
MEDIDAS MÁS IMPORTANTES PARA PREVENIR EL CONTAGIO:
• Realizar una higiene de manos correcta, siguiendo las recomendaciones de la OMS Poniendo especial interés manos antes y después del contacto con el paciente y la puesta y retirada del equipo de protección individual (EPI).
• No tocarse nariz, ojos ni boca sin lavarse previamente las manos, y no tocarse el EPI una vez puesto.
• Intentar mantener idealmente 2 metros (1 metro mínimo) de separación con el paciente siempre que se pueda.
• De forma general el paciente deberá llevar puesta la mascarilla quirúrgica que le cubra nariz y boca. Incluso aunque este recibiendo oxigenoterapia.
Actualmente hay diferentes recomendaciones de organismos sólidos y autoridades sanitarias, sobre cual es orden en la retirada del EPI, por eso se recomienda que prevalezca la recomendación del centro de trabajo que se hubiera venido utilizando para no generar confusión y disminuir posibilidad de errores.
DEFINICIONES
(Fuente: Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus COVID-sars-2. Ministerio de Sanidad de España. 15 de Marzo)
• Caso CONFIRMADO: caso que cumple criterio de laboratorio:
PCR positiva a un gen específico [gen RdRp o S] o PCR positiva al menos a 2 genes utilizados como screening [gen E o N].
• Caso PROBABLE:
Caso cuyos resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 no son concluyentes. Estos casos se enviarán para confirmación.
• Caso DESCARTADO:
Caso cuyo resultado de laboratorio para SARS-CoV-2 es negativo.
• Caso POSIBLE:
Caso con infección respiratoria aguda leve sin criterio para realizar test diagnóstico.
• Caso de CONTACTO ESTRECHO:
Cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores de la salud que no han utilizado las medidas de protección adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico o similar.
Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas, a una distancia menor de 2 metros (p. ej. convivientes, visitantes).
Se considera contacto estrecho en un avión, a los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor de un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.
RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN EN LAS UNIDADES DE
RADIOLOGÍA VACULAR INTERVENCIONISTA (RVI)
El servicio que corresponda en cada hospital (Medicina preventiva o Salud laboral) realizará una evaluación individualizada que incluirá la evaluación de aspectos del ámbito laboral como el tipo y tiempo de exposición y el servicio en el que se lleva a cabo la actividad.
PLANIFICACIÓN Y ESTRATEGIA EN LAS UNIDADES DE RVI
Organización de la asistencia conforme a equipos independientes dentro de la propia unidad (en aquellos hospitales que esto sea posible) y que no interactúen entre ellos de manera que, en caso de infección o cuarentena de alguno de los grupos, permitan seguir actuando al resto. Es muy recomendable distribuir la actividad en turnos a días alternos de tarde y mañana siendo imprescindible que los equipos tengan horarios diferentes de trabajo. Siempre que sea posible, se intentarán mantener recursos humanos aislados facilitando el teletrabajo (p. ej. informes de angiotac) o realizando turnos rotatorios semanales. En caso de no ser posible, se recomienda el distanciamiento social de seguridad (1,5 m) entre los grupos creados, que desarrollaran actividades diferenciadas y cíclicas (p. ej. un grupo informa diagnóstico vascular-oncológico y el otro hace actividad en sala). En caso de disponerse de dos salas angiográficas se recomienda reservar una de ellas para todas las intervenciones en pacientes confirmados o probables, mientras que la otra se reservaría para los descartados.
Dependiendo de las evidencias científicas con respecto a la transmisión, las medidas de protección deberán adaptarse a lo que indiquen las guías y protocolos siendo necesario que todo el personal use un mínimo de equipo de protección personal para todos los procedimientos.
Existe la posibilidad de tener que tratar pacientes asintomáticos o no diagnosticados de COVID-19 por lo que habrá que extremar las cautelas y medidas preventivas y de protección, especialmente con los pacientes provenientes del área de urgencias, UCI.
ENFERMERÍA Y AYUDANTES DE SERVICIO
• lavado de manos,
• mascarilla quirúrgica convencional (mejor si se dispone con pantalla plástica),
• bata estéril e impermeable, guantes estériles.
• No es una recomendación aceptada el uso de gafas de cobertura completa salvo que el procedimiento suponga riesgo de generación de aerosoles.
• Gafas de protección radiológica y gorro quirúrgico desechable (nunca de tela).
El paciente será portador en todo momento de mascarilla quirúrgica Instándole a que no toque o manipule con las manos ningún objeto hasta su llegada a quirófano, ni se retire la mascarilla. Antes de su paso se le suministrara al paciente solución hidroalcohólica para las manos. Tras su paso por el transfer, la limpieza se realizará según normativa vigente del servicio.
Cualquier objeto en contacto con el paciente, pañuelos, paños, gasas, compresas, etc, serán tratadas como “residuos biológicos.
Antes de la llegada a quirófano es obligatorio que se prepare previamente todos los dispositivos necesarios (mascarillas, videolaringoscopio, tubos traqueales, cánulas de guedel, etc), así como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y manipulación de los carros. Todo el material de vía aérea se depositará en una batea hasta el final de la intervención y salida del paciente. En el lavabo se dispondrá de un taburete para la colocación.
Igualmente se preparará toda la medicación potencial de uso, colocada sobre una batea grande. Evitando en lo posible la manipulación de los carros de medicación. De la misma forma, todo lo potencialmente necesario para la cirugía debe de estar disponible y presente en el interior del quirófano, con el fin de evitar la abertura de puertas tras la entrada del paciente
Previamente a la entrada del paciente, todo el personal deberá ir provisto del equipo de protección.(EPI)
- Elementos que componen el EPI del personal:
Gorro quirúrgico
• Bata quirúrgica
• Guantes
• Gafas de seguridad y/o pantalla facial
• Mascarillas: N95, personal que intervenga en la vía respiratoria
• (FACULTATIVO DE ANESTESIA N95, INSTRUMENTADORA N95, CIRCULANTE BARBIJO QUIRURGICO)
(PARA EL RESTO DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Se colocarán el EPI todos los componentes del equipo quirúrgico así como la empleada de la limpieza.
El paciente irá directamente desde el transfer al quirófano, no pasando bajo ningún caso por Pre-anestesia
La recuperación del paciente se realizará en quirófano, en aquellos casos que sea posible (intentando evitar su estancia en otra unidad). Esta será del tiempo que delimite el anestesista, suficiente para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de riesgo menor-intermedio y permitiendo un tratamiento de las complicaciones precoces (depresión respiratoria, vómitos, dolor). En caso de necesitar mayores cuidados su destino será la Unidad de Cuidados Intensivos dispuesta para este tipo de pacientes.
Las urgencias quirúrgicas que precisen realizarse fuera del Bloque Quirúrgico, seguirán estas mismas instrucciones. El personal se colocará el EPI para realizar la intervención correspondiente en el mismo área quirúrgica y cumplira las indicaciones existentes en el servicio donde tengan que intervenir, retirándose allí su EPI.
RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCION DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS COV-2)
Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua y han sido basadas en las impartidas por la Asociación Española de Cirujanos, el American College of Surgeons y el Ministerio de Salud de la Nación.
Pautas Generales:
1. Establecer un canal de comunicación del Servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital.
2. Tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.
3. La actividad habitual del servicio se verá reducida por el descenso de la actividad ordinaria, por lo que el cirujano que no tenga una actividad asignada o la haya finalizado, es conveniente que permanezca en su domicilio para reducir exposiciones y contagio, estando disponible para cualquier emergencia. Esta distribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto.
4. Todo el personal deberá recibir formación práctica en Equipos de Protección Individual según lo establecido en cada centro. Recomendaciones para equipos de salud | Argentina.gob.ar
5. Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas, manteniendo la distancia de seguridad entre los médicos así como con el resto del personal del hospital.
Cirugía Programada
• Se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos (sopesar mortalidad Covid19 frente a mortalidad oncológica, sobretodo en pacientes de alto riesgo).
Hospitalización
1. Pase de sala: Mantener todas las medidas de protección establecidas por cada Servicio.
2. Obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario en pacientes con o sin síntomas respiratorios.
3. Atención a pacientes ingresados Covid19 +: Valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.
4. Todo paciente hospitalizado quirúrgico con síntomas respiratorios llevará mascarilla quirúrgica y se dará parte al Servicio de Medicina Preventiva.
5. En caso de paciente que se notifique POSITIVO, llevar un estricto registro de todo el personal que haya estado en contacto con el paciente para comunicarlo a Salud Laboral o Medicina Preventiva.
Consultas externas/Ambulatorios
1. Suspensión previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro.
2. Enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un familiar acompañando al paciente.
3. Se procederá a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta (mesas, teclados,etc.).
Guardias
1. Ante la reducción de la actividad ordinaria de la guardia, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo, con las contingencias.
2. Valorar llevar a las guardias la comida y la bebida y si es posible un spray para desinfección de zonas comunes y material de la guardia.
RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID-19 EN EL CONTEXTO DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.
• Como en otras circunstancias en las que tratamos pacientes con enfermedades altamente transmisibles o con tasas de letalidad muy elevadas, debemos exigir en cada centro la disponibilidad de equipos de protección individual y mascarillas adecuadas. Minimizar el número de profesionales necesarios para la cirugía y maximizarse su grado de entrenamiento y/o experiencia.
• La realización de test de detección preoperatorio en todos los pacientes con patología quirúrgica urgente, no está indicada (pero en una situación ideal de disponibilidad sería aconsejable). Sí en cambio, en todos los pacientes sospechosos de COVID-19 que presenten sintomatología descripta en la bibliografía (respiratoria, fiebre, disnea, alteraciones radiológicas en el tórax y signos de fase inicial como la anosmia y ageusia). La afectación extra-respiratoria es muy poco frecuente, con síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas) y muy excepcionalmente hepatotoxicidad (por algunos de los tratamientos empleados). Los síntomas digestivos, especialmente la diarrea (también náuseas) pueden preceder a la clínica respiratoria (pueden tener peor pronóstico, y parece relacionado con un aumento de la carga viral y de las complicaciones). Se han reportado síntomas gastrointestinales que simulan enfermedades quirúrgicas, similar a un cuadro de pancreatitis aguda, aún careciendo de sintomatología respiratoria. Debemos estrictamente comprobar que esta información clínica ha sido recogida y, en caso contrario, obtenerla en el primer contacto con el paciente.
• En caso de intervenir de forma urgente a un paciente COVID-19 + confirmado o con sospecha clínica, se recomienda disponer de un quirófano específico sólo para pacientes COVID +, y se exige contar con las medidas de protección específica. En caso de paciente sospechoso, pero con patología tiempo- dependiente y en ausencia de disponibilidad de tests rápidos, se deben seguir las recomendaciones considerando al paciente como positivo: Recomendaciones para equipos de salud | Argentina.gob.ar
• Evitar en lo posible:
- el contacto con los aerosoles dada la posibilidad de contagio,
- minimizar el personal en el quirófano,
- evitar la intubación orotraqueal/anestesia general en la medida de lo posible,
- el equipo quirúrgico (cirujano, ayudante/s, instrumentista) no debe acceder al quirófano hasta que el paciente esté intubado,
- se recomienda uso de gafas protectoras y, de ser posible, barbijos N95 incluso en pacientes COVID negativo.
• Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES a no ser que el contexto de presión asistencial así lo determine (en revisión de esta recomendación). Cada decisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza. En aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 concomitante, la consideración de la necesidad de intervención debe ser especialmente rigurosa y deberá incluir en el balance el grado de afectación clínica por la infección.
No debemos modificar nuestra técnica quirúrgica, pero podemos tener en cuenta:
- Vía de abordaje: determinar RIESGO/BENEFICIO en el empleo del ABORDAJE LAPAROSCÓPICO en el paciente con URGENCIA QUIRÚRGICA y COINFECCIÓN por SARS-CoV-2. En caso de optar por la vía laparoscópica:
- debe cumplirse estrictamente el procedimiento de PROTECCION individual,
- deben emplearse dispositivos para FILTRAR CO2 liberado,
- se debe trabajar a la MENOR PRESION DE NEUMOPERITONEO posible siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico,
- debe evitarse el Trendelenburg prolongado para evitar los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmonar del paciente COVID,
- Por el efecto aerosol, debe LIMITARSE la acción de las FUENTES DE ENERGIA de forma continua sobre determinadas zonas y debe aspirarse exhaustivamente la insuflación antes de la retirada de trócares, evitando el hacerlo a su través.
- Técnica quirúrgica: Lograr el MAYOR BENEFICIO POSIBLE con el MENOR GESTO QUIRÚRGICO y CONTEMPLAR AQUEL QUE ORIGINE UNA MENOR PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
-Se recomienda minimizar aquellas anastomosis consideradas de alto riesgo.
-La cirugía debe ser realizada por el MENOR NÚMERO DE PERSONAS POSIBLE
- La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia con el objeto de minimizar riesgos, complicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano.
* El paciente confirmado o sospechoso debe ser evaluado de forma postoperatoria por un único profesional, tomando las medidas oportunas en cada momento. No existe una clara evidencia, pero parece que las complicaciones postoperatorias son mayores en este tipo de pacientes.
* La recepción del politraumatizado debe realizarse en un módulo específico, destinado a tal efecto, con las medidas de protección individual del equipo de trauma.
De no ser posible, intentar emplear el mismo siempre para su atención. Debido al contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente politraumatizado como potencialmente infectado y por tanto extremar las medidas de protección individual, que se mantendrán durante toda la atención del paciente: traslado a imágenes, quirófano o UCI. Debe minimizarse el personal componente del equipo de trauma destinado a la atención inicial en la actual situación.
NO INGRESAR AL QUIRÓFANO CON PERTENECIAS PERSONALES (CELULARES, LLAVES, SELLOS, ETC.)
https://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-COVID19_es_1_152.html
https://www.sedar.es/images/site/BIBLIOGRAFIA_COVID-19/Protocolos/PRTC_HUMValdecilla_Protocolo_Quirofano_general_v2.0.pdf
https://servei.org/wp-content/uploads/Recomendaciones-de-Actuacion-en-unidades-RVI-durante-brote-de-COVID-19.pdf
https://www.consejogeneralenfermeria.org/images/coronavirus/documentos/GUIA%20DE%20ACTUACIO%CC%81N%20ENFERMERA%20FRENTE%20AL%20COVID.pdf
