ONG PUERTO NUESTRA SEÑORA DE LA SOLEDAD
Por VGM PTO. LIC. Rodolfo Héctor Cerminara. SECRETARIO
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Al Chagas se la llama la enfermedad de la pobreza, porque hay una relación estrella entre los que menos tienen y los contagiados por la vinchuca, vector transmisor de este mal.
Y, según los últimos datos del Indec, la pobreza alcanza al 32% de la población, lo que representa a casi 13 millones de personas. Este contexto de vulnerabilidad resulta un medio propicio para la proliferación de diversas enfermedades como el Chagas, una afección inflamatoria e infecciosa causada por el parásito Trypanosoma cruzi, capaz de producir insuficiencia cardÃaca y trastornos digestivos graves.
Se estima que el Chagas afecta en la actualidad a casi 1.600.000 argentinos y que cuatro bebés por dÃa nacen con esta infección. Alrededor de 7 millones de habitantes en el paÃs están en riesgo de contraer la enfermedad.
"A pesar de que el Chagas era tÃpicamente una infección de las zonas rurales, asociada con la pobreza y la precariedad de las viviendas, el deterioro socioeconómico ha contribuido a que la enfermedad se urbanice y aproximadamente el 60% de los pacientes con reacciones positivas para Chagas viven en las grandes urbes", explicó a Infobae el doctor Jorge Tartaglione, presidente de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA).
Por eso -según el experto- uno de los desafÃos actuales en materia de sanidad es reducir las tasas de Chagas. Con ese propósito, la Fundación Mundo Sano lanzó recientemente la campaña #NingúnBebéconChagas, que busca concientizar acerca de esta enfermedad "olvidada" y llama a la acción para trabajar en los próximos 10 años por un futuro con menos Chagas, evitando el contagio de los niños.
Estas recomendaciones han sido elaboradas por un grupo de trabajo formado por especialistas en Enfermedades Infecciosas, MicrobiologÃa ClÃnica, GinecologÃa y PediatrÃa. ©
La enfermedad de Chagas en zonas no endémicas, como nuestro paÃs, se adquiere fundamentalmente por transmisión vertical (La transmisión vertical es la transmisión de una infección u otra enfermedad de la madre a su hijo que puede ser antes del nacimiento (congénita), durante el parto (perinatal) y después del parto (neonatal). (La transmisión vertical es la transmisión de una infección u otra enfermedad de la madre a su hijo que puede ser antes del nacimiento (congénita), durante el parto (perinatal) y después del parto (neonatal). La transmisibilidad de un agente patógeno se refiere a su capacidad para transmitirse verticalmente.).
La prevalencia de la enfermedad en embarazadas latinoamericanas oscila entre el 0,7 y el 54% en función del paÃs de origen, la procedencia rural o la edad de la madre, situándose la tasa de transmisión vertical entre el 5 y el 6%. Se sabe que el tratamiento en fases precoces y en concreto en el niño < 15 años tiene altas tasas de curación y parece que el tratamiento de la embarazada tras el parto podrÃa prevenir la transmisión en otros embarazos. Todo ello justificarÃa el diagnóstico y tratamiento precoz de esta entidad en ambos grupos.
La enfermedad de Chagas está producida por un protozoo denominado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), por medio de la picadura de un triatomino. (vinchuca).
Existen otras formas de contagio como la ingestión de alimentos o bebidas contaminados, la manipulación de animales infectados o de material de laboratorio, las transfusiones de sangre, el trasplante de órganos.
Actualmente, con el aumento de la inmigración a partir de los años ochenta ha dejado de ser un problema de salud limitado a regiones endémicas, para observarse también en áreas sin transmisión vectorial como Europa y Estados Unidos, registrándose prevalencias entre el 3,5 y el 9,7% en mujeres, con un máximo del 27,7% en mujeres bolivianas y del 0,7-54% en mujeres embarazadas latinoamericanas, en función del paÃs de origen, la procedencia rural o la edad de la madre 1,2 %, situándose la tasa de transmisión
Vertical entre el 5 y el 6%1-3.
Por otro lado, la mayor parte de las infecciones en la enfermedad de Chagas tienen lugar en niños con poca expresión clÃnica en la fase aguda, por lo que se diagnostican ya en la fase indeterminada o crónica.
AsÃ, la mayorÃa de las muertes atribuidas a las complicaciones cardiacas de la enfermedad de Chagas (más de 7.000 muertes anuales) ocurren en adultos que se infectaron siendo niños.
Dado que el tratamiento en fases precoces de la enfermedad puede curar y prevenir la progresión de la enfermedad, es de gran importancia la evaluación y el cribado (estudio, conteo) universal en grupos de riesgo, y en especial en el niño y la embarazada.
La OMS recomienda el cribado (estudio, conteo, control, estadÃsticas) serológico de las gestantes latinoamericanas como medida para la prevención de la diseminación de la infección por T. cruzi en áreas no endémicas. Por tanto, la prevención de la enfermedad de Chagas congénita representa un nuevo reto para nuestro sistema de salud. Además, distintos estudios confirman la rentabilidad económica del cribado de la enfermedad en las embarazadas.
El objetivo fundamental del cribado es la detección de madres infectadas y, de esa forma, determinar aquellos recién nacidos a los que hay que realizar estudio y tratarlos precozmente, en caso de positividad. Por otra parte, no es infrecuente que el embarazo y el parto supongan el único contacto de estas mujeres con el sistema sanitario, brindándonos la oportunidad de realizar
el estudio y el diagnóstico, determinar las posibles complicaciones asociadas a la enfermedad e instaurar su tratamiento.
El tratamiento tripanocida mejora la evolución de la enfermedad, y por ello parece que, transcurrido el periodo de lactancia, el tratamiento especÃfico podrÃa evitar la transmisión de T. cruzi a futuras gestaciones, que a su vez evitarÃa los casos congénitos de segunda generación.
Se recomienda que el cribado se realice con el análisis del primer trimestre, pero si esto no ha sido posible, puede realizarse en cualquier momento de la gestación, incluido el momento del parto. Se debe informar a la gestante del programa de cribado y de sus beneficios.
Para el cribado se puede usar cualquier test serológico, como el ELISA, o un test rápido, como la inmunocromatografÃa (sensibilidad ELISA 99% vs. inmunocromatografÃa 92%), en función de la disponibilidad de cada centro:
• Si es positivo, se confirmará con otro test serológico (ELISA recombinante o inmunofluorescencia indirecta), se informará a la paciente y se hará constar en su historial. Después del parto, se estudiará al recién nacido, a la madre e incluso, si tiene más hijos, a toda su descendencia.
• Si el test ELISA es negativo, no es preciso confirmar, y tras informar a la embarazada se hará constar en su historial.
Si es un test rápido de inmunocromatografÃa, se recomienda confirmar con un test diferente.
• En caso de resultados discordantes se recomienda utilizar otro test serológico diferente y valorar solicitar PCR para T. cruzi.
Hay que tener en cuenta que en la fase de parasitación crónica la PCR en sangre puede ser negativa, por lo que un resultado negativo no descarta la infección, siendo de utilidad únicamente un resultado positivo. Seguimiento clÃnico y microbiológico de la embarazada con enfermedad de Chagas hasta el parto.
Una vez que se haya confirmado la serologÃa positiva en la gestante, habrá que completar una anamnesis detallada y una exploración fÃsica para descartar formas sintomáticas. Debe realizarse una evaluación clÃnica, también un ECG, y, si existe afectación cardÃaca, derivarse al cardiólogo.
En el caso de sospecha de afectación digestiva es recomendable posponer algunas de las pruebas radiológicas (enema opaco).
Si la mujer no tiene afectación orgánica, el seguimiento del embarazo puede hacerse en el centro habitual, restringiendo la consulta de alto riesgo para casos de enfermedad materna.
En cuanto al estado microbiológico, hay que tener en cuenta que el riesgo de transmisión vertical depende del nivel de parasitos, del estado inmunológico materno, de la cepa infectante y de factores placentarios (se ha encontrado más casos de transmisión en gestaciones
Múltiples que en simples).
Además, aunque la transmisión puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad, el riesgo es mayor en la fase aguda, como también lo es el riesgo de aborto. Sin embargo, lo habitual es que en nuestro medio las embarazadas estén ya en fase crónica, en la cual la parasitos es menor y el riesgo de infección fetal es más infrecuente, y de ocurrir suele producirse a partir de la semana diecinueve.
Si bien la mayorÃa de los casos de transmisión vertical son asintomáticos, la ausencia de signos ecográficos prenatales o en el nacimiento no descarta la infección.
SÃntomas sugestivos de enfermedad de chagas en el adulto/embarazada:
SÃntomas cardiacos
Arritmias y afectación del sistema de conducción cardiaco
Palpitaciones
SÃncope
PresÃncope o mareo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Disnea
Intolerancia al ejercicio
Edemas periféricos
Otros
Fenómenos tromboembólicos (isquemia transitoria o ictus):
Dolor torácico tÃpico o atÃpico
SÃntomas gastrointestinales
Esofágicos
Disfagia (lÃquidos y sólidos)
Disfagia progresiva
Regurgitación y aspiración
Odinofagia
Pérdida de peso
Colónicos
Estreñimiento
Dolor abdominal agudo (vólvulo o isquemia)
Por último, la infección también se ha correlacionado con mayor riesgo de prematuridad y aborto.
En cuanto al tratamiento materno, está contraindicado durante la gestación, pues se ha visto que es teratogénico en animales, si bien no hay estudios en humanos. Ahora bien, la exposición accidental al fármaco no es criterio para la interrupción del embarazo en gestación.
Por último, la infección per se no justifica la realización de cesárea programada en estas pacientes.
Tras el parto, la anamnesis deberá incluir una revisión de sÃntomas que puedan sugerir afectación cardiaca o gastrointestinal. Se debe ofrecer el cribado para la enfermedad de Chagas a otros familiares, incluidos los otros hijos de la mujer si los tuviese, y se debe informar a la paciente sobre otras posibles vÃas de transmisión, como la donación de sangre y órganos. Aunque en
la mayorÃa de los casos se habrá realizado cribado de infección por VIH durante el embarazo, es importante comprobar este resultado y descartar otras posibles causas de inmunosupresión (la coinfección por VIH puede aumentar el riesgo de transmisión vertical y precisa unas consideraciones especiales).
A todas las pacientes se les realizará un ECG (12 derivaciones) con tira de ritmo (30 s). El resto de las pruebas se solicitarán en función de los sÃntomas/signos presentes. En la práctica se recomienda realizar tanto ECG como ecocardiograma a los pacientes asintomáticos.
La forma indeterminada se da en una paciente asintomática con serologÃa positiva frente a T. cruzi, examen fÃsico normal, ECG normal y estudio radiológico de tórax, esófago y colon normales.
Dado que los pacientes asintomáticos con ECG normal tienen buen pronóstico, algunos autores refieren que el seguimiento anual de los asintomáticos con solo ECG sin realizar otras pruebas adicionales puede ser suficiente.
En las pacientes con clÃnica o ECG sugestivos de afectación cardiaca se deberÃa realizar prueba de esfuerzo y monitorización ECG ambulatoria durante 24 h (Holter) y ocasionalmente otras pruebas adicionales.
Los cambios electrocardiográficos caracterÃsticos (y más frecuentes) de la enfermedad de Chagas son: bloqueo completo de rama derecha, bloqueo incompleto de rama derecha con QRS 0,10-0,11 (en adultos), hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV completo, bradicardia y otras manifestaciones de disfunción del seno, extrasÃstoles ventriculares (frecuentes, multifocales) y taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida).
Se realizarán estudios variados en las pacientes con sÃntomas gastrointestinales.
La manometrÃa esofágica podrÃa ser de utilidad en las pacientes en las que los resultados radiológicos son inconcluyentes.
Los pacientes con megaesófago podrÃan tener un riesgo aumentado de cáncer de esófago y la endoscopia digestiva alta estarÃa indicada si hay sÃntomas nuevos o progresivos.
Con respecto a la lactancia materna, debe tenerse presente que la parasitemia circulante es fluctuante y de bajo grado en los pacientes crónicos asintomáticos, y que salvo casos excepcionales, en madres que se encontraban en la fase aguda de la infección, no se ha demostrado la presencia de T. cruzi en la leche materna. AsÃ, únicamente se han descrito casos aislados de infección aguda en lactantes de madres crónicamente infectadas, que se atribuyeron a la ingesta de sangre por fisuras en los pezones de la madre.
En un estudio reciente con roedores de laboratorio, la primoinfección experimental no resultó en ninguna infección secundaria en las crÃas lactantes. Además, la inoculación experimental del calostro o leche materna de madres con enfermedad de Chagas a ratones tampoco produjo infección en otro estudio.
No obstante, la inoculación oral y peritoneal a ratones con leche humana materna artificialmente contaminada con T. cruzi puede causar la infección en las crÃas, pero el tratamiento térmico, por pasteurización o en horno de microondas (63 â—¦C) de esta leche, produce la esterilización e impide la transmisión.
Por lo tanto, no se aconseja interrumpir la lactancia cuando la madre ha sido diagnosticada de enfermedad de Chagas crónica, aunque podrÃa ser conveniente interrumpirla temporalmente si existieran heridas mamarias sangrantes.
En este último caso podrÃa ser recomendable el tratamiento térmico de la leche antes de su administración.
Respecto al tratamiento materno, los únicos fármacos tripanosomicidas con eficacia demostrada en humanos son el benznidazol y el nifurtimox. Ambos fármacos tienen una tasa elevada de efectos adversos, especialmente en adultos, y el tratamiento es prolongado
(60-90 dÃas). Suele estar indicado para los adultos entre 19-50 años, salvo afectación cardiaca avanzada, teniendo en cuenta la eficacia menor y la mayor tasa de efectos secundarios comparado con el tratamiento en niños.
El uso de estos fármacos está contraindicado durante el embarazo y está desaconsejado durante la lactancia.
Según un estudio reciente, el riesgo de exposición del recién nacido a nifurtimox a través de la lactancia, si la madre está tomando el fármaco, probablemente sea bajo; sin embargo, dado que hay pocos datos y dado que el tratamiento de la enfermedad de Chagas crónica no es urgente, se considera que es mejor demorarlo hasta que haya finalizado el periodo de lactancia. Para las mujeres en edad fértil (no embarazadas) el tratamiento podrÃa ser una estrategia útil para disminuir la transmisión vertical en futuros embarazos, dado que se ha demostrado una correlación entre la parasitemia de la madre y la infección congénita.
Por ello, tras el parto debe derivarse a la madre (si no se derivó previamente) a un centro de referencia para valorar el inicio de tratamiento. Ahora bien, deberÃa aprovecharse cualquier oportunidad para realizar el cribado a las mujeres de edad fértil (consulta de atención primaria, consulta de ginecologÃa. etc.).
En los primeros meses debe recurrirse a técnicas parasitológicas, más rentables en el niño que en adulto, al estar este en fase aguda y presentar mayor parasitos.
Al nacimiento y al mes: PCR y micrométodo en sangre periférica.
A los 9 meses de vida: serologÃa (por 2 técnicas distintas) y PCR realización de 2 pruebas serológicas (una de ellas ELISA o IFI), PCRb en caso de resultado discordante.
Tras el primer año de vida debe realizarse el estudio de enfermedad de Chagas a todo niño procedente de área endémica o hijo de madre con enfermedad de Chagas que no hubiera estado con seguimeinto en el periodo neonatal.
El diagnóstico de un niño mayor de 12 meses se realiza como en el adulto, utilizando técnicas microbiológicas indirectas.
Una vez confirmado el diagnóstico serológico y antes de iniciar el tratamiento tripanomicida es recomendable determinar la parasitemia.
En caso de resultados serodiscordantes debe realizarse una serologÃa por otro método, pudiendo ser de utilidad la realización de PCR para la detección de ADN de T. cruzi.
Una vez realizado el diagnóstico de enfermedad de Chagas según los criterios especificados detectar:
Bajo peso
Prematuridad
Apgar < 5/7
Fiebre o hipotermia
LinfadenopatÃas
Visceromegalia
Ictericia
Hemorragias cutáneas
Edemas
Linfocitosis (> 24.000) o linfopenia (< 10.000)
Anemia
VSG elevada
Hipoalbuminemia
Proteinuria
Elevación de transaminasas
Neumonitis Polipnea
Cianosis
Hipoventilación simétrica
Hipotensión arterial
Distermia
ECG: bajo voltaje del QRS,
prolongación del PR y/o QT,
taquicardia sinusal con cambios en la onda T
Meningoencefalitis ApatÃa
Irritabilidad
Llanto quejumbroso
Crisis convulsiva
Fontanela tensa
Microcefalia
RadiografÃa de tórax:
tórax campaniforme,
broncograma aéreo que sobrepasa la silueta cardiaca,
patrón reticulogranular difuso,
Miocarditis Tonos cardiacos disminuidos
cardiomegalia
ECO cerebral:
signos de hidrocefalia, higromas, efusiones subdurales, hiperecogenicidad de LCR, calcificaciones
Este estudio dependerá del momento del diagnóstico (fase de la enfermedad) y de la edad del paciente.
En los menores en los que se establece el diagnóstico en el momento del nacimiento es preciso descartar la existencia de signos y sÃntomas de afectación sistémica, propios de la fase aguda de la enfermedad, si bien hasta el 80% de los recién nacidos permanecerán
Asintomáticos.
Por ello se recomienda la realización de pruebas complementarias a todo recién Nacido con enfermedad de Chagas aunque la exploración fÃsica sea normal, incluyendo:
hemograma,
bioquÃmica sanguÃnea y
de orina,
radiografÃa de tórax,
ecografÃa (ECO) cerebral,
fondo de ojo,
ECO abdominal,
Potenciales evocados,
ecocardiografÃa y
electrocardiograma (ECG).
La mayor parte de los pacientes en los que se realiza el diagnóstico tras el primer año de vida se encuentran en la fase indeterminada de la enfermedad, caracterizada por ausencia de sÃntomas y de afectación orgánica. Debido a que la afectación orgánica es progresiva, es necesario realizar una búsqueda activa de afectación orgánica para la detección de posibles alteraciones en estadios precoces. Deben realizarse una historia clÃnica, exploración y pruebas complementarias dirigidas a la posible existencia de sintomatologÃa relacionada con los principales órganos diana.
Por lo general, los niños menores de 14 años tienen menos efectos adversos y mejor tolerancia de la medicación que los adultos.
Fármacos y dosificación
Actualmente solo disponemos, como ya se ha dicho en el apartado referente a la madre, de dos fármacos aceptados para el tratamiento de esta enfermedad: el benznidazol y el nifurtimox, con similares efectos adversos.
En ninguno de ellos existe una formulación pediátrica (solución) de momento, por lo que la administración del fármaco requiere fraccionar las tabletas de adultos.
El tratamiento de elección es el benznidazol; en nuestro paÃs es difÃcil encontrar el nifurtimox, que debe usarse como fármaco de segunda lÃnea. Tanto uno como otro se deben solicitar como medicación extranjera.
Según las caracterÃsticas farmacocinéticas del fármaco (buena biodisponibilidad oral, volumen aparente de distribución de 0,56 l/kg y semivida de eliminación de 12-15 h), se estableció el régimen posológico óptimo de benznidazol para el tratamiento de la enfermedad de Chagas de un mÃnimo de 5 mg/kg/dÃa hasta 8-10 mg/kg/dÃa, repartido en 2 tomas. Teóricamente, con esta posologÃa no serÃa esperable alcanzar concentraciones plasmáticas máximas de fármaco superiores a 20 mg/l, cifra que se relaciona con un mayor número de efectos adversos. Con respecto a los lactantes, los últimos estudios realizados en niños demuestran que responden bien al tratamiento, con negativización demostrable de los anticuerpos contra T. cruzi por serologÃa y con bajo riesgo de padecer efectos adversos. La posologÃa recomendada en el periodo neonatal varÃa en función de la edad gestacional:
• En los recién nacidos con peso < 3.200 g, los prematuros o recién nacidos que presenten comorbilidad se iniciará el tratamiento con benznidazol a 5 mg/kg, incrementando la dosis en la segunda semana hasta 8-10 mg/kg/dÃa, hasta completar al menos 30 dÃas, e idealmente 60 dÃas.
• En el recién nacido a término sin patologÃa concomitante, la posologÃa y la duración del tratamiento serán iguales que en el paciente pediátrico.
El nifurtimox (Lampit) se usa como alternativa en caso de no tolerancia al benznidazol y su dosis es de 15-20 mg/kg/dÃa en 4 dosis y durante 90 dÃas.
Otros fármacos con actividad frente al tripanosoma son el posaconazol y el pro-ravuconazol, que actualmente están en fase de ensayo clÃnico. A estos se unen también otros como el itraconazol, los inhibidores de la cisteÃna-proteasa (cruzipaÃna) (CRA-3314 o K-777), los inhibidores del metabolismo del pirofosfato y los inhibidores de la sÃntesis y del metabolismo del tripanotión.
Los efectos adversos se presentaron en más del 30% de los adultos tratados con benznidazol presentan alguna incidencia o efectos adversos, incluyendo neuropatÃa, reacciones cutáneas graves, sÃntomas gastrointestinales y/o alteraciones en el hemograma, función renal y hepática, y más del 20% interrumpen el tratamiento. En niños el benznidazol presenta un perfil de efectos adversos menor, pudiendo estar relacionado con las concentraciones séricas del mismo.
Esto se confirma en el estudio realizado por Freilij, en el que la tasa de efectos secundarios en pacientes pediátricos es muy baja, siendo excepcionales los graves, como también muestran estudios previos.
Los efectos adversos más frecuentes son, principalmente, digestivos (falta de ganancia ponderal en neonatos y lactantes) o cutáneos.
También se han descrito alteraciones hematológicas y/o neurológicas y, con menor incidencia, depresión de la médula ósea y sÃndrome de Stevens-Johnson.
• Benznidazol: gastrointestinales (anorexia, vómitos, dolor abdominal), cutáneos (exantema, urticaria), neurológicos (neuropatÃa periférica) y hematológicos (anemia, leucopenia, trombocitopenia, que puede originar agranulocitosis y púrpura).
• Nitrofurano nifurtimox: gastrointestinales (anorexia, vómitos, dolor abdominal), reacciones de hipersensibilidad cutánea y neurológicos
(convulsiones, cefaleas, psicosis, neuropatÃa periférica).
